女子患病后凍存卵巢 康復(fù)后植回自然妊娠
從卵巢組織取材凍存，再到復(fù)蘇移植回患者體內(nèi)，最后卵巢功能恢復(fù)，生孩子，“這才能真正說明這個(gè)技術(shù)是過關(guān)了”
10月14日，悠悠出生的第45天。出生時(shí)6.6斤的她現(xiàn)在已經(jīng)長到9.6斤，臉頰胖嘟嘟的，都是肉，但遮不住她的大眼睛和尖下巴，像媽媽李瑩(化名)。
李瑩在5年前被診斷為骨髓增生異常綜合征，通俗地講，是一種“早期的白血病”。唯一能根治的方法就是進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。但是醫(yī)生告訴她，骨髓移植前的化療會(huì)殺死她體內(nèi)的卵泡，導(dǎo)致早絕經(jīng)，也無法生育。
作為一位期待未來能生育的年輕女性，李瑩能選擇的方式不多，在嘗試凍卵失敗后，只剩下剛剛在中國開展一年的卵巢組織凍存——在化療前取出部分卵巢組織進(jìn)行凍存，等到化療結(jié)束，原發(fā)疾病康復(fù)后，再將凍存的卵巢組織重新移植回體內(nèi)，通過人體內(nèi)的調(diào)控作用，使卵巢功能復(fù)蘇。
李瑩是北京婦產(chǎn)醫(yī)院卵巢庫第21位凍存卵巢組織的患者，她戰(zhàn)勝了體內(nèi)的細(xì)胞腫瘤后，凍存的卵巢組織重新移植回她的體內(nèi)，3個(gè)月后，她的卵巢功能恢復(fù)正常。今年8月31日，她順利生產(chǎn)，有了自己的女兒悠悠，悠悠也成為我國首例移植自體凍存卵巢組織后自然妊娠的患者生下的寶寶。
目前，有400多名患者的卵巢組織凍存在北京婦產(chǎn)醫(yī)院，年齡最小的患者1歲3個(gè)月，最大的46歲。她們都在期待卵巢組織重新移植回體內(nèi)的那一天。有的患者希望將來生育，有的患者則是為了“防止過早衰老”。
抱著留有一個(gè)種子的心情
李瑩今年34歲，她體內(nèi)雙側(cè)卵巢都僅有一半，且因放化療而衰竭，負(fù)責(zé)卵巢功能的是六片長、寬不到一厘米的卵巢組織切片。
她皮膚白皙，鼻子尖尖挺挺，笑起來眼睛彎彎。大學(xué)畢業(yè)后，李瑩來到北京的一家公司做軟件工程師，認(rèn)識(shí)了男朋友，也是她現(xiàn)在的丈夫。那時(shí)工作與生活都是安穩(wěn)的。
改變來自2016年的一場(chǎng)突然的高燒，最嚴(yán)重時(shí)燒到41℃。醫(yī)生告訴她，她得的病叫做骨髓增生異常綜合征。李瑩在網(wǎng)上找到了這個(gè)病通俗的名字——“白血病前期”。
醫(yī)生說，她的病發(fā)展得太快，唯一能根治的方法就是盡快進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。幸運(yùn)的是，她和妹妹的配型結(jié)果為全相合。醫(yī)生說未來有80%被治愈的可能。同時(shí)，醫(yī)生建議尚未結(jié)婚生育的李瑩去婦產(chǎn)科保存生育能力。
造血干細(xì)胞移植前要用高劑量的化療藥物和放射線，殺死體內(nèi)的癌變細(xì)胞，正常的干細(xì)胞也會(huì)一起死于這場(chǎng)屠殺，包括比癌細(xì)胞更加?jì)赡鄣穆鸭?xì)胞。人體內(nèi)的其他細(xì)胞會(huì)得到重建，但是女性卵巢內(nèi)的卵泡數(shù)量在母親懷孕20周時(shí)便已經(jīng)達(dá)到峰值數(shù)量，此后不會(huì)增加，隨胎齡及年齡的增長，大量卵泡凋亡，凋亡后的卵泡無法再重新生長。北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任阮祥燕舉了一個(gè)簡(jiǎn)單的例子，卵巢與卵泡的關(guān)系如同石榴皮內(nèi)包了一包石榴子，當(dāng)卵泡一個(gè)個(gè)排完，女性的卵巢只剩空的軀殼，沒有功能了，就絕經(jīng)了，中國女性，一般平均絕經(jīng)年齡在49歲；如果因各種原因，如放、化療會(huì)將這些卵泡提早損害，死亡殆盡，不到40歲就絕經(jīng)了，有的孩子幾歲或十幾歲就測(cè)到卵巢功能到絕經(jīng)水平了。
對(duì)于進(jìn)行放、化療的女性來說，保存生育能力的方法并不多，一種方式是在放化療前，注射大劑量藥物抑制卵巢功能，讓卵巢處于休眠狀態(tài)，可以在一定程度上避免化療藥物和放射線的損傷。北京清華長庚醫(yī)院普外科主任醫(yī)師羅斌告訴記者，在乳腺癌的治療特別是化療中，已經(jīng)證明有藥物可以讓患者日后有更多恢復(fù)月經(jīng)的機(jī)會(huì)，但對(duì)三十歲以上的有生育愿望的女性，還是應(yīng)該考慮結(jié)合其他手段。
還有一種僅針對(duì)需要在腹腔進(jìn)行放療的患者的方式，將卵巢移位，有報(bào)道提及了一個(gè)病例，醫(yī)生把女孩的卵巢移到了腋下，因?yàn)槟抢铩拔恢脤挸ā薄?/p>
還有一種方式是凍卵——在體內(nèi)的卵子還沒有因?yàn)榛熕ソ咔?，通過打促排卵針，取出卵子。但一般要取出至少20個(gè)卵子，才能保證日后成功生育。因?yàn)榛加醒翰。瞵摰难蠛艿?，第一次打了兩周的促排卵針，沒有可用的成熟卵子。同時(shí)，她還面臨另一個(gè)倫理困境，醫(yī)生告訴她，按國內(nèi)法規(guī)，未婚女性不能凍卵，如果促排卵成功后，她要立刻和自己的男友領(lǐng)證結(jié)婚，才能實(shí)施凍卵。李瑩很猶豫，“當(dāng)時(shí)還不能確定移植一定會(huì)成功，這種情況下領(lǐng)證太不負(fù)責(zé)任?！?/p>
最終，醫(yī)生建議李瑩嘗試卵巢組織凍存，即在化療前取出部分卵巢組織進(jìn)行凍存，等到化療結(jié)束，再將凍存的卵巢組織重新移植回體內(nèi)，通過移植部位血管重建，人體內(nèi)的調(diào)控作用，使卵巢功能恢復(fù)正常。
這在當(dāng)時(shí)還是一項(xiàng)很新的技術(shù)。當(dāng)時(shí)國內(nèi)只有北京婦產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行了中國首例凍存卵巢組織的移植手術(shù)，這一技術(shù)在國內(nèi)還處于臨床試驗(yàn)期。
李瑩最終決定凍存自己的卵巢組織，“我抱著留有一個(gè)種子的心情，說不定以后會(huì)用上?！?016年9月25日，李瑩雙側(cè)卵巢各取一半進(jìn)行了凍存。根據(jù)卵巢的大小，取出的卵巢被切割為23片組織，在冷凍罐內(nèi)進(jìn)行了長達(dá)2年的沉睡。
400多名患者的希望
據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)記載，早在18世紀(jì)，國外已經(jīng)有科學(xué)家開始對(duì)卵巢組織凍存技術(shù)進(jìn)行研究，最初應(yīng)用于小鼠、羊等實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。
但直到1996年，才有首例人類卵巢組織冷凍。1999年第一例人類卵巢組織的冷凍復(fù)蘇移植成功實(shí)現(xiàn)。2004年，世界第一例卵巢組織自體移植患者妊娠產(chǎn)下一名女嬰。
在2010年之前，阮祥燕還只是“聽說過”卵巢組織凍存技術(shù)，“中國的卵巢組織凍存移植技術(shù)起步較晚，總覺得是離我們很遙遠(yuǎn)的技術(shù)。”
阮祥燕是中國較早的婦產(chǎn)科博士后，2010年10月，阮祥燕到德國圖賓根大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌絕經(jīng)及婦女健康中心進(jìn)行3個(gè)月的高級(jí)培訓(xùn)訪問學(xué)習(xí)，她也是在這里第一次見識(shí)到了卵巢組織凍存手術(shù)。
手術(shù)臺(tái)上，醫(yī)生把一位18歲乳腺癌患者兩側(cè)的卵巢各切下了一半，手術(shù)醫(yī)生告訴阮祥燕，女孩此后要經(jīng)過放、化療以及至少5-10年的內(nèi)分泌治療，日后卵巢功能基本喪失，生孩子的幾率很低。而在進(jìn)行放、化療前把卵巢組織取出部分，進(jìn)行冷凍保存，等治療后再將卵巢移回，患者日后還可以來月經(jīng)、生孩子?！拔耶?dāng)時(shí)只感到熱血沸騰，這個(gè)技術(shù)太重要了！”阮祥燕當(dāng)即決定一定要把這項(xiàng)技術(shù)帶回中國。
在多方努力下，2012年我國首個(gè)卵巢組織凍存庫正式建成，2015年，經(jīng)國外專家現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)格檢測(cè)、驗(yàn)收，考核，頒發(fā)了國際人卵巢組織凍存庫合格證書。
卵巢組織凍存庫位于北京婦產(chǎn)醫(yī)院培訓(xùn)樓的一樓，凍存庫共有5個(gè)房間，約200平方米，里面有無菌操作臺(tái)、醫(yī)用冰箱等設(shè)施。其中最重要的是一個(gè)直徑約1米、高1米的圓柱形凍存罐，從患者體內(nèi)取出的卵巢組織就保存在這里。
卵巢凍存庫建立后，一開始阮祥燕帶著團(tuán)隊(duì)在動(dòng)物身上進(jìn)行移植，成功率達(dá)到100%后，才開始進(jìn)行人體凍存卵巢組織的自體移植。在臨床試驗(yàn)初期，他們找來要切除“當(dāng)作廢物扔掉”的卵巢做試驗(yàn)。
第一例凍存的卵巢組織來自一位患有惡性腫瘤的患者，患者的一側(cè)卵巢完好，另一側(cè)卵巢發(fā)生癌變，阮祥燕得知這一情況時(shí)，患者已經(jīng)在手術(shù)臺(tái)上了。她趕緊趕到手術(shù)室門口，向患者的妹妹講述，患者的妹妹當(dāng)即替姐姐做了決定，同意凍存?！八f，姐姐特別喜歡孩子，但是她還沒有結(jié)婚生育，希望這個(gè)技術(shù)能給姐姐第二次生命?！?/p>
在卵巢組織凍存庫里，目前有400多名患者的卵巢組織保存在這里。最小的卵巢組織來自一位一歲三個(gè)月患有膀胱惡性腫瘤的小女孩，冷凍的卵巢組織給她的未來提供了希望；最大的來自一個(gè)46歲未婚患者，她沒有想過再要一個(gè)孩子，但是想要保護(hù)自己卵巢的內(nèi)分泌功能，減緩衰老。
-196℃下的凍存
十月中旬的一個(gè)下午，北京兒童醫(yī)院四樓手術(shù)室內(nèi)正在進(jìn)行一臺(tái)卵巢組織凍存取材手術(shù)。病床上的女孩今年十歲，瘦弱，躺下后，膝蓋骨高高凸出。
她在不久前被診斷為慢性活動(dòng)性EB病毒感染。EB病毒是一種常見的DNA病毒，正常人的細(xì)胞免疫可以抵御EB病毒，但是有少數(shù)群體免疫功能下降，進(jìn)行異體骨髓移植是唯一有效的治療手段。
這臺(tái)手術(shù)是通過腹腔鏡手術(shù)先取出她的一半卵巢，進(jìn)行保護(hù)。
醫(yī)生在她的腹部打開了三個(gè)鎖眼大小的切口，帶有攝像頭的小型儀器從肚臍上方插入，精準(zhǔn)地找到卵巢的位置，一旁的顯示屏上出現(xiàn)了粉白色的卵巢，它比周圍器官的顏色要略淺一些。
帶有細(xì)長把柄的手術(shù)剪刀和鑷子分別從肚臍及其左上方探入，剪刀和鑷子都很小，不到一厘米長。剪刀小心翼翼地將卵巢與系膜前段分離。最關(guān)鍵的是到系膜中血管的位置，要確保不會(huì)出血。用兩個(gè)叫做鈦夾的止血夾鎖住血管的中間部分，然后快速剪掉與卵巢連接的一端，用鑷子小心翼翼地夾住卵巢，將它從體內(nèi)取出。
這對(duì)醫(yī)生來說是一個(gè)常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)，不尋常的是，過往切除的是有病變的卵巢，而女孩的卵巢是鮮活的——淡粉色，很小，像蠶豆，里面有幾萬甚至幾十萬個(gè)卵泡，卵泡是卵子的初級(jí)形態(tài)。
取出卵巢組織的手術(shù)過程并不復(fù)雜，一名負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)卵巢組織的醫(yī)生告訴記者，她見到的卵巢組織切除手術(shù)最快只需要十分鐘。
手術(shù)的核心在于保存。卵巢離開人體后，如果不做處理，里面的卵泡會(huì)快速死亡。這臺(tái)手術(shù)中，卵巢從體內(nèi)取出后，立即有負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)生對(duì)接，將其放入到一種特殊的液體瓶中，再裝入轉(zhuǎn)運(yùn)箱，轉(zhuǎn)運(yùn)箱的溫度要控制在4℃-8℃之間。并且要在24小時(shí)內(nèi)送到凍存中心進(jìn)行處理。根據(jù)卵巢的大小，制作成多個(gè)小的切片，然后將它們進(jìn)行嚴(yán)格的程序冷凍，最后放在-196℃凍存罐內(nèi)，進(jìn)行保存。
“如果在卵巢處理過程中有一丁點(diǎn)兒出現(xiàn)問題，卵都活不了?！比钕檠嗾f。在熒光顯微鏡下，健康的凍存卵巢組織內(nèi)，會(huì)有一個(gè)個(gè)亮點(diǎn)，每一個(gè)亮點(diǎn)代表一個(gè)卵泡，衰竭的卵巢組織里則是一片暗淡。轉(zhuǎn)運(yùn)、處理、凍存，以及日后解凍，移植回患者體內(nèi)的過程中，要保持卵巢內(nèi)卵泡的活性?！凹夹g(shù)的關(guān)鍵在于卵巢組織凍存后，是否能夠復(fù)活，發(fā)揮作用。”
2016年10月，李瑩的骨髓移植手術(shù)進(jìn)行得很成功，但她很快發(fā)現(xiàn)，自己已經(jīng)不來月經(jīng)了，臉色也開始變得暗淡，越來越多更年期的癥狀開始出現(xiàn)，盜汗、陰道干澀，甚至無法控制自己的情緒。她到醫(yī)院檢查得知，自己體內(nèi)的半個(gè)卵巢已經(jīng)完全衰竭。
2018年，通過對(duì)李瑩身體狀況的評(píng)判，她接受了凍融卵巢組織自體再移植手術(shù)。移植回去的位置在卵巢附近的腹膜處，在腹膜上切開一個(gè)小口，將6片卵巢切片均勻地放入腹膜內(nèi)，再將腹膜縫合上，通過人工打造了一個(gè)“小兜”。腹膜的下方是輸卵管。阮祥燕告訴記者，重新移植回患者體內(nèi)的卵巢切片會(huì)在人體內(nèi)下丘腦-垂體軸的調(diào)控下生長、發(fā)育和排出卵泡。
卵巢切片移植回李瑩體內(nèi)后，更年期的癥狀開始慢慢消失，最明顯的改變是，她在三個(gè)月后來了月經(jīng)。
2021年8月31日，李瑩成功產(chǎn)出一名女嬰，這是中國凍存卵巢組織移植后首例自然妊娠患者?！俺錾鷷r(shí)評(píng)分10分，發(fā)育非常好”。
當(dāng)天，阮祥燕等在病房前也流下了眼淚，“為了這一刻，我們帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)整整奮斗了十年！”從卵巢組織取材凍存，再到復(fù)蘇移植回患者體內(nèi)，最后卵巢功能恢復(fù)，生孩子，這才是完成了一個(gè)完整的鏈條，“這才能真正說明這個(gè)技術(shù)是過關(guān)了?！?/p>
“生育力保護(hù)”
卵巢組織凍存手術(shù)，做還是不做？
多位患者告訴記者，費(fèi)用是影響她們做卵巢組織凍存手術(shù)抉擇的因素之一。在生殖科的診療項(xiàng)目中，僅有部分促排卵藥品在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，其他項(xiàng)目只能自費(fèi)。
2018年，北京婦產(chǎn)醫(yī)院卵巢組織凍存移植技術(shù)相關(guān)項(xiàng)目被北京市衛(wèi)健委批準(zhǔn)為“重點(diǎn)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目”。一位患者告訴記者，“這筆費(fèi)用不算多，但是對(duì)我們來說卻是不小的負(fù)擔(dān)，我們要優(yōu)先考慮移植的費(fèi)用。”
據(jù)患者家屬透露，卵巢組織早期的凍存費(fèi)用在五萬元以內(nèi)，之后根據(jù)凍存的年限不同，每年需要幾千元到一萬元不等的凍存費(fèi)用。
此外，先“治病保命”，還是先“生育力保護(hù)”，也是患者們經(jīng)常面臨的選擇困境。
9月下旬的某日，是肖筱(化名)做卵巢組織凍存手術(shù)的日子，但在手術(shù)的前一天，肖筱的父親決定放棄，“我們想先保證女兒的生存率”，他擔(dān)心卵巢凍存手術(shù)會(huì)影響孩子之后的治療，肖筱在10月要進(jìn)行骨髓移植，“還是想以治療孩子的疾病為第一位?！?/p>
“先保命，再考慮生育問題?！笔呛芏嗷颊呱踔聊[瘤科、兒科、血液科、乳腺科醫(yī)生的觀念。
阮祥燕認(rèn)為肖筱患的是一種良性疾病，骨髓移植可以根治，但骨髓移植前的大劑量化療，會(huì)導(dǎo)致肖筱的卵巢功能徹底衰退。阮祥燕感到惋惜，但是也只能尊重家屬的選擇。
北京清華長庚醫(yī)院普外科主任醫(yī)師羅斌認(rèn)為，考慮到一些疾病的治愈率，特別是一些預(yù)后較好的腫瘤，對(duì)一些有生育愿望的年輕女性，醫(yī)生應(yīng)該在開始治療前提供生育力保護(hù)方面的咨詢和意見。他舉例說我國的乳腺癌的5年生存率已經(jīng)達(dá)到了90%，但依然有很多患者會(huì)認(rèn)為應(yīng)該抓緊時(shí)間治療癌癥，“先治病”，“但在乳腺癌的治療中，已有的研究數(shù)據(jù)表明，因采取生育力保存措施，而晚兩三周開始腫瘤治療并未對(duì)最終的治療效果起負(fù)面的影響?！?/p>
阮祥燕在門診也常遇見類似的選擇困境，她印象比較深的是一個(gè)15歲從來沒有來過月經(jīng)的女孩。女孩兒時(shí)曾患有再生障礙性貧血，做過骨髓移植。做手術(shù)的醫(yī)生沒有與患者家屬溝通過生育力保護(hù)的問題，骨髓移植前大劑量的化療把女孩的卵泡全殺滅了。
有時(shí)候，連一些醫(yī)生都不了解“生育力保護(hù)”的重要性。有醫(yī)生聽說有一歲的孩子凍存卵巢組織，仍然會(huì)問阮祥燕“等到她十幾歲再移植回去，卵巢缺少生長發(fā)育的過程，會(huì)不會(huì)存在問題？”阮祥燕只好把卵巢像石榴子的比喻又講解了一遍。
在歐美許多國家，生殖、腫瘤治療等機(jī)構(gòu)會(huì)發(fā)布關(guān)于生育保護(hù)溝通和咨詢的指南。而國內(nèi)目前還沒有相關(guān)的告知規(guī)范。
我國在2019年發(fā)布了“年輕乳腺癌診療與生育管理的專家共識(shí)”，羅斌認(rèn)為，參與腫瘤治療的醫(yī)生，應(yīng)該了解化療、放療對(duì)卵巢的傷害，都應(yīng)該提前告知有需求的患者，“醫(yī)生的職責(zé)不僅僅是簡(jiǎn)單的來了就開刀，醫(yī)生在面對(duì)患者時(shí)，要有人文關(guān)懷。”
實(shí)際上，凍存卵巢的意義不僅限于“生育力保護(hù)”。
阮祥燕發(fā)現(xiàn)，一些宮頸癌患者已經(jīng)有兩三個(gè)孩子，子宮已經(jīng)被切除或經(jīng)放療子宮內(nèi)膜已損傷，很難自然生育，依然選擇凍存卵巢組織，一位患者直言說是為了“防止過早衰老”。目前已經(jīng)植回卵巢的十例患者，有五例是宮頸癌，很難再自然受孕的患者?！斑^去人們不重視卵巢的內(nèi)分泌功能，保護(hù)卵巢不僅能保存生育力，也可以幫助患者延緩早絕經(jīng)導(dǎo)致的多種更年期癥狀及慢性病等，提升患者之后的生活質(zhì)量?！比钕檠嘤X得這是一個(gè)很好的理念。
一位患者在原有疾病治愈，移植自己的卵巢后曾表示，“我覺得移回的不僅僅是卵巢，而是一個(gè)小太陽?！?/p>
新京報(bào)記者 陳亞杰 【編輯:田博群】
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